Wie retten wir das Gesundheitssystem?

Bei den Kosten liegt Österreichs Gesundheitssystem im internationalen Spitzenfeld, liefert aber bei den Ergebnissen bestenfalls Durchschnitt. Das System gehört neu aufgesetzt.

Österreichs Gesundheitssystem ist das zweitteuerste in der EU, bei wichtigen Erfolgsindikatoren wie der Lebenserwartung liegt das Land aber nur im Mittelfeld. Eine Absenkung der öffentlichen Ausgaben auf das Durchschnittsniveau der Europäischen Union brächte Einsparungen im Volumen von mehr als fünf Milliarden Euro. Die hohen Kosten haben einen wesentlichen Grund: Das Gesundheitssystem ist trotz jahrzehntelanger Reparaturversuche Flickwerk. Die komplexe Verwaltungsstruktur und die Finanzierung sowohl durch Länder und Bund wie auch durch die Kassen zerschneiden die Versorgung: stationär hier, ambulant dort, Pflege ganz woanders. Was fehlt, ist eine kontinuierliche Betreuung des Patienten entlang des gesamten Lebens- und Krankheitsverlaufs aus einer Hand.

Die Folgen sind längst sichtbar. Gerade alte Menschen und chronisch Kranke fallen durch das Raster eines Systems, dessen Akteure nicht zusammenspielen. Die Behandlungserfolge sind geringer und die Kosten höher, als sie in einem koordinierten System wären. Dass das Problem bekannt ist, macht es nicht kleiner. Ankündigungen für Reformen gab es viele – umgesetzt wurde kaum etwas davon. 

Steuerung und Finanzierung des Gesundheitssystems müssten an den Interessen der Patienten ausgerichtet werden – anstatt an jenen der Institutionen.

Dabei lautet die Frage nicht, ob Ressourcen fehlen – Österreich investiert im internationalen Vergleich viel in Personal und Infrastruktur. Entscheidend ist, dass diese Mittel endlich neu organisiert werden, um einen demografisch absehbaren Kollaps zu verhindern.

Der Ansatz ist so simpel wie politisch heikel: Steuerung und Finanzierung des Gesundheitssystems müssten konsequent an den Interessen der Patienten ausgerichtet werden – anstatt an jenen der Institutionen. Dabei geht es nicht um Einsparungen. Niemandem soll etwas weggenommen werden, im Gegenteil. Ein besser koordiniertes System wäre effizienter in dem Sinne, dass es für die Patienten bessere Leistungen erbringen würde.

Fünf Fragen

Der erste Schritt in diese Richtung ist die Klärung grundsätzlicher Fragen, die ein öffentliches System immer wieder beantworten muss:
1. Was gehört zur Gesundheitsversorgung, und was davon soll öffentlich angeboten werden?
2. Wer trifft diese Auswahl?
3. Wer stellt fest, ob Patienten auch das erhalten, was sie brauchen?
4. Wer stellt fest, wie viel dem öffentlichen Gesundheitssystem zur Verfügung steht?
5. Wer bestimmt, wer in welcher Form Anspruch auf Leistungen hat?
Die Antworten müssen eindeutig sein und dürfen nur wenig Interpretationsspielraum zulassen. 

Nicht die Zuständigkeit für die Behandlung und die Organisation von Krankenhäusern, Pflegeeinrichtungen und Ordinationen ist klar zu regeln, sondern die Verantwortung für das Ergebnis – nämlich eine möglichst heilsame Behandlung der Patienten. Denn Zuständigkeit lässt sich verschieben, Verantwortung nicht. Ein System, das auf klar zugewiesene Ergebnisverantwortung setzt, schafft Verbindlichkeit dort, wo sie bislang fehlt.

Fünf Grundsätze

Die theoretisch richtigen, aber nie konsequent umgesetzten Reformen der vergangenen Jahrzehnte würden echte Wirkung zeigen, wenn fünf Punkte berücksichtigt würden: 

1. Ein klarer Zuständigkeitsbereich

Zur öffentlichen Gesundheitsversorgung gehören folgende Gesundheitsleistungen: alle präventiven, diagnostischen, therapeutischen, rehabilitativen, gesundheitserhaltenden, pflegenden oder palliativen Dienstleistungen, Aktivitäten oder Beratungen, die sich mit Krankheiten, Symptomen oder Verhaltensstörungen eines Individuums befassen, seien diese körperlicher oder seelischer Natur – einschließlich der zellulären und genetischen Information, den Strukturen oder Funktio-nen des Körpers oder eines Teils des Körpers. All diese Leistungen stehen im Interesse der Bevölkerung und sind daher durch demokratisch legitimierte Vertreter zu regeln.

2. Ein rationaler Leistungskatalog

Nur Gesundheitsleistungen, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt werden kann, sind Teil des Gesundheitssystems. Ein nationales, wissenschaftlich transparent und unabhängig arbeitendes Public-Health-Institut (PHI) legt in Zusammenarbeit mit Universitäten und politischen Entscheidungsträgern fest, welche Leistungen dem öffentlichen Gesundheitssystem zuzurechnen sind und welche in andere Bereiche fallen (zum Beispiel Wellness, Arbeitswelt, soziale Prävention und Reintegration etc.) oder Teil des privaten Gesundheitssystems sind. Das Institut wird über Bundessteuern finanziert. Alle Gesundheitsleistungen des öffentlichen Gesundheitssystems werden in Katalogen geführt, die in englischer und deutscher Sprache im Internet publiziert werden müssen.

3. Fokus auf Patienten

Alle Leistungen des öffentlichen Gesundheitssystems sind rund um den Patienten und entlang des Verlaufs von Krankheiten zu organisieren, damit Patienten zum richtigen Zeitpunkt an der richtigen Stelle die richtige Leistung erhalten. Die dazu notwendige wissenschaftliche Grundlage liefert das PHI. Die Organisation der Gesundheitsleistungen erfolgt durch demokratisch legitimierte Institutionen, die Erbringung bzw. Behandlung durch Gesundheitsberufe. Die Kontrolle, inwieweit das System funktioniert, erfolgt anhand von Indikatoren, die durch das PHI aufgestellt und erhoben werden. Diese Indikatoren müssen international vergleichbar sein und im Internet publiziert werden.

4. Steuerfinanzierung

Die Bundesregierung legt fest, welcher Anteil der Steuereinnahmen des Bundes für die Gesundheitsversorgung ausgegeben wird. Grundsätzlich müssen der Bevölkerung alle Leistungen des öffentlichen Gesundheitssystems zur Verfügung gestellt werden. Sollten nicht alle Gesundheitsleistungen, die in den Katalogen geführt werden, durch die festgelegten Mittel finanzierbar sein, ist durch demokratisch legitimierte Vertreter der Bevölkerung so dezentral wie möglich eine Priorisierung vorzunehmen. 

Was im Grunde heißt, dass es dann in einer Region eine Leistung unentgeltlich, in der anderen entgeltlich geben könnte, etwa die Haushaltshilfen bei Pflegepatienten, Organisationstätigkeiten für Patienten oder auch ärztliche Leistungen, deren Wirksamkeit gering ist und auf die daher leichter verzichtet werden kann. Alternativ können die Mittel der Gesundheitsversorgung regional erhöht werden, sei es durch regionale Steuern, Gebühren, Selbstbehalte etc., jedoch nicht durch Schulden.

5. Versorgung für alle

Alle durch Steuern finanzierten Leistungen des öffentlichen Gesundheitssystems sind unabhängig von Alter und Einkommen in gleicher Qualität mit dem gleichen niederschwelligen Zugang zu gewähren.

Knackpunkt Finanzierung

Das Ziel, die Steuerung und Finanzierung des öffentlichen Gesundheitssystems in die Hand demokratisch legitimierter Organe zu legen, ist bereits seit 2013 in einem Staatsvertrag zwischen Bund und Ländern, genannt „Zielsteuerung Gesundheit“, fixiert. Um gegenüber dem Steuerzahler den vernünftigen Einsatz der Steuergelder garantieren zu können, sind Inhalte und Details der Versorgung auf eine transparente und wissenschaftliche Basis zu stellen. 

Mit einem steuerfinanzierten Modell wird die schwierige Abgrenzung zwischen Sozial- und Gesundheitssystem Geschichte.

Sämtliche gesundheitsbezogenen Sozialversicherungsbeiträge werden abgeschafft und durch Bundessteuern ersetzt. Ob es zu einer Erhöhung von direkten oder indirekten Steuern kommt, welche sozialen Komponenten eingebaut werden etc., legen nicht mehr wie bisher die Versicherungen, sondern die Bundesregierung fest. Dort gehört das Thema hin. Österreich wird damit zu einem steuerfinanzierten Modell der sozialen Sicherung. Damit soll die gerade im österreichischen Modell so schwierige Abgrenzung zwischen Sozialsystem und Gesundheitssystem der Geschichte angehören und zudem der Faktor Arbeit entlastet werden.

Die dezentralsten und kleinsten demokratischen Einheiten, die der Bevölkerung – dem Souverän – am nächsten stehen, sind die Gemeinden. Diese sind in der Regel allerdings zu klein, um eine abgestufte und funktionierende Gesundheitsversorgung aufzubauen. Mehrere Gemeinden werden daher in Gesundheitsregionen mit jeweils etwa 100.000 Einwohnern zusammengefasst, die gemeinsam für die Einwohner dieser Region zuständig sein werden. 

Jede Gesundheitsregion erhält vom Bund für jeden Einwohner einen bestimmten Betrag, der sich nach Alter, Geschlecht, besonderen Krankheitsverläufen und regionalen Kaufkraftunterschieden richtet. Mit dem zur Verfügung gestellten Budget ist die Gesamtversorgung – von der Prävention über die Kuration, die Rehabilitation und Pflege bis zur Palliation – zu organisieren. Für spezialisierte Versorgungsbereiche (Referenzzentren, Spezialzentren etc., wie im Österreichischen Strukturplan Gesundheit [ÖSG] vorgesehen), für die größere Einzugsgebiete nötig sind, müssen Gesundheitsregionen kooperieren. Die Organisation dieser überregionalen Versorgungsplanung übernehmen die Bundesländer, das PHI wird diesbezüglich Empfehlungen abgeben. Die Entscheidung über diese Kooperationen bleibt jedoch auf Ebene der Gesundheitsregionen, die auch die Ergebnisse vor den Wählern verantworten müssen. 

Qualität durch Digitalisierung

Die bundesweit einheitlichen Dokumentationsregeln von 1997 werden neu definiert und erlangen Gültigkeit für alle Bereiche. Daten, für die keine definierte Verwendung vorliegt oder über die aufgrund von Datenschutzbestimmungen nicht unter Nutzung des gesamten Datenmaterials berichtet werden darf, dürfen nicht erhoben werden. Die Zeit der Datenfriedhöfe muss vorbei sein. 

Um die Datenqualität zu sichern, müssen alle erhobenen Daten international vergleichbar sein. Zudem muss der Patient seine gesamten Daten jederzeit einsehen und selbst vergleichen können. Die Umsetzung erfordert eine fundierte e-Health-Strategie.

Das PHI wird mit den erhobenen Daten ein Kennzahlensystem zu nationalen als auch internationalen Vergleichen im Rahmen von Benchmarking-Programmen erstellen. Jede Gesundheitsregion wird über diese Kennzahlen dargestellt. Die Berichte des PHI werden im Internet auf Englisch und Deutsch publiziert. Das Institut wird über Bundessteuern finanziert.

Qualität durch Transparenz

Auf Bundesebene (entweder durch das Parlament oder aber per Verordnung durch das zuständige Ministerium) wird jährlich ein autorisierter, für ganz Österreich gültiger Katalog der Gesundheitsleistungen, die Teil des öffentlichen Gesundheitssystems sind, aufgelegt. Dieser Katalog dient als Tarifverzeichnis und ist das Kernstück aller Planungen (wie es bereits seit 1996 vorgesehen war). 

Die stationäre Versorgung erfolgt nach dem Sachleistungsprinzip – der Patient erhält also die Leistung, ohne dafür bezahlen zu müssen. Die Gesundheitsregion hat die stationäre Versorgung einschließlich Krankenhäusern, Rehazentren und Pflegeeinrichtungen vorzuhalten und zu bezahlen. Ob eine stationäre Versorgung notwendig ist, wird durch Dienstleister im ambulanten Bereich festgelegt – es ist also eine Überweisung durch Fachärzte oder diplomierte Pflegekräfte nötig. 

In einem Satz: Der Bund konzentriert sich auf Systemaufgaben, während Gemeinden und Länder für die Versorgung verantwortlich werden.

Im ambulanten Bereich wird auf das Geldleistungsprinzip umgestellt – der Patient muss also vor Ort für die Leistung bezahlen – und das „Wahlarztsystem“ für alle Gesundheitsberufe eingeführt. Die Dienstleister, die auch GmbHs gründen dürfen, legen dabei die Preise selbst fest, Patienten erhalten 100 Prozent des für die Gesundheitsregion festgesetzten Tarifs erstattet bzw. bezahlen vor Ort nur die Differenz zum verlangten Preis.

Demokratische Entscheidungen

Als organisatorischen Rahmen hat jede Gesundheitsregion eine Gesundheitsagentur einzurichten, die helfen soll, die im System befindlichen Mittel mit größtmöglicher Akzeptanz seitens der Bevölkerung, der Patienten und der Gesundheitsberufe optimal einzusetzen. Die Entscheidung über die Verwendung der Mittel bleibt grundsätzlich immer den demokratisch legitimierten Vertretern vorbehalten.

Die derzeitige Bundesgesundheitsagentur ist abzuschaffen, da der Bund sich nicht mit Versorgungsfragen, also der Planung von Struktur und Leistungen, beschäftigen soll. Das Ministerium zieht sich auf die Durchsetzung von Transparenz und der e-Health-Strategie sowie die Erstellung und Wartung des Katalogs der Gesundheitsleistungen zurück. Dabei wird es wissenschaftlich vom PHI begleitet.

Das Prinzip eines für Österreich optimalen Gesundheitssystems lässt sich in einem Satz zusammenfassen: Der Bund konzentriert sich auf Systemaufgaben, während Gemeinden und Länder für die Versorgung verantwortlich werden. Damit würde die Qualität der Gesundheitsversorgung steigen, gleichzeitig wäre deren Finanzierung nachhaltig gesichert. Die Umsetzung würde zwei bis drei Legislaturperioden dauern und einen Wettbewerb zwischen den Regionen herstellen. Der politische Wille dafür ist fraglich.

Serie: Neustart für Österreich

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Der desolate Zustand der Republik lässt sich mit kosmetischen Eingriffen nicht beheben. Will Österreich wirtschaftlich wieder aufschließen, muss ein echter Neustart her.

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